衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕119號

　　各省,、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局,，中國疾病預防控制中心：

　　為進一步規(guī)范人感染高致病性禽流感尸體解剖查驗工作，加強對人感染高致病性禽流感的醫(yī)學研究,，依據《中華人民共和國傳染病防治法》,、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》和《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》的有關規(guī)定,，結合人感染高致病性禽流感的特點,，我部組織專家制定了《人感染高致病性禽流感尸體解剖查驗技術規(guī)范》。現印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行,。

　　二○○七年四月九日

　　人感染高致病性禽流感尸體解剖查驗技術規(guī)范

　　一、 前言

　　二,、 解剖檢驗病例的選擇及尸體保存方法

　　三,、 尸檢工作人員的要求

　　四、 解剖裝備

　　五,、 尸檢地點的選擇及應當遵循的生物安全規(guī)范

　　六,、 尸檢環(huán)境消毒

　　七、 尸檢個人防護

　　八,、 尸檢操作一般原則

　　九,、 解剖查驗操作及病變檢查程序

　　十、 尸檢標本的采集與留取

　　十一,、 解剖器械及標本處置

　　十二,、 尸檢廢棄物及污水的處理

　　十三、 尸檢的指標及采用的技術

　　十四,、 數據的保存,、分析和報告

　　一、 前言

　　人感染高致病性禽流感(以下簡稱“人禽流感”)是人畜共患的新發(fā)傳染病,，病死率高,，嚴重威脅公眾健康與生命安全。同時,，也對國家的經濟與社會發(fā)展帶來負面影響,。由于人禽流感具有演變成為人與人之間傳播并且引發(fā)流感大流行的潛在危險，因此,，加強對人禽流感的防控和醫(yī)學研究十分必要,。為盡快查明疑似人禽流感病例的病因、明確診斷和指導臨床救治,，進一步規(guī)范人禽流感死亡病例的尸體解剖查驗工作,，依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》,、《醫(yī)療廢棄物管理條例》和《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》的有關規(guī)定,，結合人禽流感的特點,，特制定本技術規(guī)范。

　　二,、 解剖檢驗病例的選擇及尸體保存方法

　　解剖尸體的選擇：所有懷疑人禽流感病例死亡后,，為查明病因，應依法對尸體進行解剖查驗(以下簡稱“尸檢”),。明確診斷為人禽流感的病人死亡后,，需要對尸體解剖開展相關研究時,，應先征得病人家屬同意后,，方可進行。

　　尸檢工作應在判定病例死亡后盡快進行,，通常情況下應在病例死亡48小時內進行,。在尸檢前，尸體應保存在0-4℃的環(huán)境—2—中;如果不能達到上述要求,，或不能進行全面尸檢,，應至少用針刺法取得小的標本，保存在0-4℃的環(huán)境中,。針刺取材的部位,，至少應包括左右肺臟的各葉，氣管粘膜和喉粘膜,。

　　三,、 尸檢工作人員的要求

　　尸檢工作應由具有感染性生物樣本處理經驗并且熟悉人禽流感病理改變的病理醫(yī)生和技術人員進行。直接接觸尸體的操作人員一般應由5人構成,，其中醫(yī)生3人(主檢,、副檢、取樣人員各1人),，技術員2人(開顱,、記錄人員各1人)。參加尸檢工作的病理醫(yī)生和技術人員必須接受過嚴格的生物安全培訓,。

　　四,、 解剖裝備

　　操作者應配備具有良好防護功能的防護設備，所有的防護服,、設備和器械及可能受到污染的物品都應通過化學或高壓滅菌的方式進行消毒處理,。

　　自備物品：包括解剖器械、稱量用具,、個人防護用品,、防滲漏尸體袋以及檢材存放容器等。

　　委托單位(尸解當地單位)準備物品：0.5%的84消毒液(用于地面,、墻面,、器皿及門窗表面的消毒)、10%福爾馬林(用于固定標本)及相應的盛放容器等。

　　五,、 尸檢地點的選擇及應當遵循的生物安全規(guī)范

　　雖然目前尚不能確定禽流感病毒能否在人與人之間傳播,，但在尸檢工作中，病毒在尸體與人之間傳播的可能性和危險性很大,。鑒于尸檢工作對于病理醫(yī)生和技術人員具有一定的危險性,，且存在對周圍環(huán)境造成污染的潛在威脅，嚴格禁止在不具備如下安全操作條件的地點進行尸檢,。

　　(一)在人口密集的地區(qū)和城市,，尸檢工作應在能維持足夠負壓和具備高壓滅菌裝置的生物安全P2+或P3級尸體解剖室中進行，操作環(huán)境的氣流應當能夠防止感染性物質形成的氣溶膠或飛沫感染操作者和污染環(huán)境,。

　　(二)在沒有P2+或P3解剖室的條件下,，尸檢應在為傳染病尸檢特制的一次性安全防護袋中進行，防護袋將被感染的尸體與尸檢人員和周圍環(huán)境完全隔離,，尸體存放于密封的透明尸檢袋中,，尸檢人員在尸檢袋外通過安全套袖和手套對透明袋內的尸體進行操作。組織標本通過雙門互鎖的安全門傳遞,，尸體袋在用完后與尸體一起進行火化或深埋,，從而避免被感染的尸體體液和組織粉末與人接觸，保護尸檢人員和環(huán)境安全,。如果沒有條件火化,，尸體應該及時焚燒，然后深埋(地表面2米以下),。

　　(三)如果上述條件不具備,，則至少應當在相對空曠和通風換氣充足的空間，在配備有效防護和滅菌設備的條件下開展尸檢,。應嚴格按照下列的區(qū)域劃分和安全規(guī)程操作進行,。

　　(四)現場的區(qū)域劃分規(guī)則

　　1. 尸檢現場應劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū),，其中污染區(qū)為解剖操作間,，半污染區(qū)為解剖人員個人清洗及消毒場所。

　　2. 根據現場建筑物布局特點及周圍環(huán)境,，合理劃分污染區(qū),、半污染區(qū)與清潔區(qū)，在半污染區(qū)外圍3米處設立安全線,，在尸檢工作完成并實施環(huán)境消毒以前,，嚴禁人員通行與進入。

　　3. 污染區(qū),、半污染區(qū)及清潔區(qū)要盡可能隔絕,。如果現場條件不允許,，應盡可能隔絕污染區(qū)與半污染區(qū)，且將半污染區(qū)盡量擴大并設置在空曠區(qū)域,。

　　4. 在人員及建筑物密集地區(qū)進行尸檢,，應選擇封閉性較好的房間作為解剖操作間，并用膠帶,、塑料布等盡可能密閉門窗,，以減少對周圍環(huán)境的污染。

　　5. 在相對空曠環(huán)境下,，開放式解剖環(huán)境下,，應選擇在建筑物較少，通風良好的區(qū)域,，并盡可能擴大安全線的范圍,，使環(huán)境中的污染成分盡快稀釋,。

　　六,、 尸檢環(huán)境消毒

　　(一)尸檢人員進入解剖間后，即封閉門窗,，隔絕污染區(qū)與半污染區(qū),。

　　(二)尸檢過程中，記錄人員隨時用0.5%的84消毒液噴灑地面與墻面,，以保持污染區(qū)環(huán)境中消毒液的濃度,。

　　(三)尸檢完成后，需對解剖間進行徹底的噴灑消毒,。尸體袋,、解剖臺及地面需重點消毒。

　　(四)尸檢完成后,，由疾病預防控制專業(yè)人員按照有關規(guī)定進行環(huán)境消毒,。

　　七、 尸檢個人防護

　　(一)尸檢人員在清潔區(qū)更換消毒手術衣,、隔離服及手術手套后方可進入半污染區(qū),。

　　(二)在半污染區(qū)準備好個人清洗和消毒所用器具及消毒液，并整理清點解剖所用物品,。

　　(三)在半污染區(qū)穿上隔絕式防化服,、防毒面具及手套后，帶上解剖間所用物品進入污染區(qū),。

　　(四)尸檢過程中應分工明確,、操作規(guī)范，器械擺放規(guī)整,。避免銳器(刀,、剪等)和骨斷端引起皮膚損傷,。一旦發(fā)生手套破損，必須消毒,，更換新手套,。謹慎操作，避免將尸體的血液,、體液,、尿液和糞便濺到解剖臺外和解剖者的衣服上。

　　(五)尸檢完畢,，在解剖操作間進行隔絕式防化服及戴橡皮手套的初次消毒處理,。然后，在半污染區(qū)洗刷與噴淋結合的方式對防化服,、面具及手套表面進行徹底消毒,。依次脫掉隔絕式防毒衣手套和面具，并浸泡在預先準備好的消毒桶中,。

　　八,、 尸檢操作一般原則

　　尸檢工作應遵循人體系統(tǒng)解剖的常規(guī)步驟，所有的器官均應當進行大體檢查和顯微鏡下檢查,，所有的大體檢查均應保存高質量的圖像和視頻記錄,。

　　(一)采用全臟器整體取出法或臟器逐個取出法，開顱取腦,，必要時取脊髓,。

　　(二)系統(tǒng)、全面的對各臟器進行肉眼檢查,。

　　(三)各臟器按照尸體解剖規(guī)程逐一進行檢查,、照相，并記錄檢查結果,。

　　九,、 解剖查驗操作及病變檢查程序

　　尸體平躺在解剖臺上，面朝上,，基本步驟：

　　(一)一般檢查：身長,、體重、性別等,。

　　(二)體表檢查：皮膚黃染及出血情況,，瞳孔大小、形狀,，口,、眼、耳,、鼻分泌物,，氣管位置,，頸部鎖骨上淋巴結情況，四肢畸形與缺血情況,，外生殖器情況,，所有醫(yī)療過程中的遺留改變(切口、插管等),。

　　(三)體腔檢查：

　　1. 檢查皮下脂肪情況及異常所見,。胸膜腔負壓檢查。

　　2. T字型切口,，離斷肋骨分離胸鎖關節(jié)取下胸骨柄及部分肋骨暴露胸腔,。

　　3. 離斷舌下肌群，切斷軟腭,，分離鎖骨下軟組織,，游離上端。

　　4. 檢查咽部并取分泌物及組織,?？v隔臟器、注意有無胸腺殘留,。雙肺,、肺門淋巴結、胸膜及胸水情況,。剪開氣管，切開肺臟并檢查,、稱重,，檢查淋巴結情況。

　　5. 心臟檢查應包括4部位的心肌,、血管和心內膜,。Y字型剪開心包，檢查心臟表面,、沿血流方向打開各心腔及血管,，測量瓣膜、肌層厚度,。以俯側面從髂動脈分支向上剪開主動脈及分支并檢查,。

　　6. 切開腹膜腔檢查臟器位置，腹水情況及性質,，各臟器表面改變,。

　　7. 剪開食管達十二指腸下端，擠壓膽囊,，檢查膽道通暢否,。取下肝臟并檢查,。切開胰腺檢查脾靜脈，取下脾臟并檢查,。

　　8. 鈍性分離后腹膜,，將膀胱、直腸,、子宮下端離斷(下界依男性前列腺,、女性宮頸)。切斷雙側橫隔達錐體附著處,。離斷后胸膜,。將所有內臟取出。推擠髂動脈,，注意血栓情況,。

　　9. 剝離腎臟、輸尿管達膀胱,，檢查腎表面并切開檢查,。

　　10. 以俯側面放置于檢查臺，取下雙側腎上腺,。

　　11. 檢查全部腸管,，膀胱，尿道,。

　　12. 檢查女性子宮及附件,，男性睪丸。

　　13. 可能的情況下取眼球,。

　　14. 顱腔檢查：常規(guī)切皮及開顱,，檢查腦膜、腦重量,、表面,、枕骨大孔。

　　(四)臟器檢查：取材和檢查應包括下列器官系統(tǒng)：

　　1. 呼吸系統(tǒng)：包括鼻腔和口腔粘膜,、咽喉部,、氣管、支氣管和細支氣管,，所有的肺葉,。

　　2. 消化道系統(tǒng)：包括食道、胃,、小腸和大腸各個節(jié)段以及闌尾,，肝臟和膽囊。

　　3. 免疫系統(tǒng)：包括脾,、淋巴結(特別是位于肺和消化道部位及其周圍的淋巴結和胸腺,。

　　4. 中樞神經系統(tǒng)：包括大腦主要部位,，小腦和脊髓的主要成分。

　　5. 心血管系統(tǒng)：包括心臟的不同部分和主要的血管,。

　　6. 內分泌系統(tǒng)：包括腎上腺,、胰腺、甲狀腺,、甲狀旁腺和垂體,。

　　7. 泌尿系統(tǒng)：包括腎臟、輸尿管,、膀胱和尿道,。

　　8. 生殖系統(tǒng)：睪丸、附睪,、輸精管,、前列腺、陰莖,、卵巢,、輸卵管、子宮,、宮頸和陰道,。

　　9. 骨髓。

　　10. 眼,。

　　11. 內耳,。

　　12. 任何可能發(fā)生病理改變及隱形感染的部位，包括皮膚,、肌肉,、肌腱和粘膜等。

　　(五)其他：胎盤及胎兒,。

　　十、 尸檢標本的采集與留取

　　(一)首先采集各器官,、組織的低溫冷凍保存和電鏡檢查標本,。然后切取常規(guī)石蠟包埋標本，按每一塊組織編號,，病變區(qū)域多取材,。

　　(二)所有分管保存的標本(冷凍標本與電鏡標本)，必需由解剖者用手術包中的無菌器械取材,，放入預先放置的密封冷凍管內,，并標注采集時間與部位，每一采集部位需更換消毒器械,，盡量避免取材過程的污染,。組織標本應進行詳細記錄,，組織應放置在塑料瓶中。所有裝組織的瓶皿應有清楚的標記,，裝標本的瓶皿應保持清潔不被污染,，擰緊蓋子后液體不會溢出。這些容器應放在另一個清潔的密封容器中進行運輸,。溫度應保持在0-10℃之內,，應按生物安全方面的有關規(guī)定進行。

　　(三)標本處理,。

　　1. 新鮮組織：切成1.5×1.5×1.5cm3大小組織塊存放于帶螺口的塑料瓶內,，標記及凍存。凍存在-70℃低溫冰箱或液氮中,。

　　2. 提取蛋白質,、DNA和RNA(建議使用“RNA　Later”液體保存)。

　　3. 電鏡組織：取切成0.3×0.3×0.3cm3直徑大小組織存放3%戊二醛固定液中,。

　　4. 光鏡組織：切取3×3×3cm3大小組織,，存放于10%的福爾馬林緩沖固定液中。固定液的量應至少4-10倍于被固定組織的體積,。保存標本的容器外壁消毒后按照相關的規(guī)定進行運輸,。電、光鏡組織在固定液中固定3-24小時后,，于緩沖液或固定液中4℃保存,。

　　十一、 解剖器械及標本處置

　　(一)解剖器械需要先用消毒液擦洗表面后,，再浸泡入含有消毒液的密封容器中,。

　　(二)盛放冷凍組織、電鏡標本及石蠟標本的冷凍管等容器表面需要用消毒液清洗后再浸泡入含有消毒液的密封容器中,。

　　(三)所有帶出解剖間的物品(尸體,、解剖器械、福爾馬林固定標本,、冷凍標本等)必需對其表面或封裝容器表面進行徹底消毒,。

　　(四)所有需要進入清潔區(qū)的標本(福爾馬林固定標本、冷凍標本等)必需在半污染區(qū)對封裝容器表面進行再次消毒與封裝,。

　　(五)需要反復使用的物品(解剖器械,、隔絕式防化服、頭盔等)需要在半污染區(qū)用0.1%的84消毒液浸泡24-36小時以上,，再用清水漂洗3遍,，擦拭干凈后裝箱運走。

　　(六)解剖所取檢材(冷凍組織、電鏡標本,、福爾馬林固定標本等)按相關規(guī)定送達有相應資質的單位檢查與留存,，實施完善的簽收制度。

　　(七)所有操作人員在完成尸檢后都應進行徹底的淋浴消毒,。

　　(八)所有操作人員在尸檢結束后均應進行醫(yī)學觀察,，出現高熱、咳嗽等不適癥狀的人員應隔離觀察7天,，直至各種癥狀消失方可接觸醫(yī)學觀察,。

　　(九)尸檢結束后，尸體的剩余部分應盡快焚化,，并對工作環(huán)境徹底消毒,。

　　十二、 尸檢廢棄物及污水的處理

　　(一)尸檢在防滲漏透明安全尸檢袋中進行,，避免廢棄液體及污水排放對環(huán)境造成污染,。

　　(二)尸體的血液、體腔積液等液體廢棄物需用脫脂棉吸干,，嚴禁直接排入下水道,。

　　(三)尸檢廢棄物(破碎組織、紗布,、脫脂棉,、記錄紙筆等)應裝入專用的醫(yī)療垃圾袋，密封消毒后集中焚燒,。

　　(四)浸泡防化服,、頭盔、解剖器械等用的消毒液,，可以直接排入下水道,。

　　十三、 尸檢的指標及采用的技術

　　標本的形態(tài)學特征應當按照常規(guī)的病理尸體解剖程序進行觀察,，包括HE染色,、免疫組化染色、電鏡染色以及蛋白質,、DNA和RNA分析,。除了通過HE染色觀察形態(tài)學和病理學變化外，還可通過透射電鏡觀察病毒顆粒;通過各種免疫組織化學染色觀察細胞成分變化;運用探針對病毒結構的特異性探針和特異性抗體進行原位雜交和免疫組化染色,，檢測病毒的RNA或DNA、肽或蛋白質的分布情況;結合兩種或多種技術進行雙重,、多重標記,，或者將不同染色在連續(xù)切片上進行，以確定被病毒或任何其他病原體感染的細胞類型;還可運用PCR、RT-PCR,、real-time　PCR,、NASBA等并結合原位雜交和芯片技術來確定病毒是否存在、病毒數量和分布,。對從組織標本中提取的病毒應當進行培養(yǎng)和測序,，并與已知的病毒序列進行比對，進而檢測感染病毒可能存在的突變,，并根據測序對病毒進行的分類和命名,。

　　十四、 數據的保存,、分析和報告

　　凡開展尸檢工作的單位,，應對尸體姓名、年齡,、性別,、發(fā)病地、—21—居住地,、尸體來歷,、臨床診斷、流行病學史,、解剖查驗時間,、解剖查驗人姓名、解剖步驟,、所取組織,、解剖查驗后診斷、解剖查驗結果報告日期等有關信息進行完整記錄,。尸檢獲取的資料應當進行統(tǒng)計學分析,、圖像分析、定量處理,，并與GenBank和文獻中的信息進行比對,。尸檢工作人員要掌握和了解病例的有關流行病學資料和臨床資料，尸檢初步報告應在10日內完成,，完整的報告應在30天內完成,。尸檢結果連同有關流行病學資料和臨床資料應及時反饋相應的醫(yī)療機構、疾病預防控制機構和衛(wèi)生行政部門,。醫(yī)療機構應根據尸檢結果,，綜合臨床表現，盡快明確診斷,，并按規(guī)定報告,。尸檢組織由專人進行妥善保管,，未經衛(wèi)生行政部門許可，不得擅自轉移和使用,。衛(wèi)生行政部門應指定相應的尸體解剖查驗機構和疾病預防控制機構對尸檢資料進行整理,、分析和保存。